Principes de base
Toute personne qui a sa résidence en Belgique doit s’affilier à une mutuelle (lien vers chapitre mutuelle) ou à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI). Cette affiliation permet de souscrire à l’assurance-maladie obligatoire et de bénéficier d’un remboursement partiel ou total des soins médicaux.
Le système de santé belge fonctionne sur la base de la solidarité, puisque chaque citoyen participe de manière solidaire au financement des soins de santé.
En Belgique, les soins de santé reposent sur plusieurs principes :
- La pratique médicale indépendante ;
- L’accès direct aux soins de santé spécialisés, sans filtre ni évaluation préalable par un médecin généraliste ;
- La liberté de choix du prestataire (médecin, lieu de consultation, etc.) ;
- La liberté dans le choix de la structure de soins (hôpitaux, consultation privée…) ;
- Le paiement à l’acte, plutôt qu’au forfait.
Services de première ligne
Il s’agit du premier contact entre un patient et les services de santé. Le rôle de la première ligne est de comprendre les difficultés du patient, d’évaluer son état de santé et de poser un diagnostic. Ce qui permet soit de prendre en charge le patient directement soit de le réorienter vers un médecin spécialiste, par exemple.
Font partie de la première ligne : les services d’urgences, les médecins généralistes, les infirmiers à domicile, les sage-femmes, les assistants sociaux, les psychologues, les pharmaciens, les aides à domicile (aides-soignantes, aides familiales), etc.
Service de deuxième ligne
À la suite de son passage dans un service de première ligne, le patient peut être orienté vers un spécialiste. Celui-ci peut être médecin (cardiologue, gynécologue, dermatologue, oncologue, psychiatre, etc.) mais il peut aussi s’agir d’autres professionnels (psychologue, logopède, kinésithérapeute, etc.).
Les services de deuxième ligne ont pour objectifs de prendre en charge le patient en fonction de sa pathologie, d’effectuer des examens complémentaires si nécessaire, de proposer un traitement adapté et de suivre le patient le temps de son traitement.
C’est aussi un lieu de la concertation interdisciplinaire qui facilite la communication entre les différents acteurs qui entourent le patient.
Ils peuvent aussi bien exercer en hôpital qu’en cabinet privé.
Les droits du patient
Depuis 2002, la Belgique dispose d’une loi qui définit clairement les droits du patient :
- Bénéficier de soins de qualité : chaque patient, quelle que soit sa situation, doit recevoir les meilleurs soins possibles en fonction des connaissances médicales et des technologies disponibles ;
- Choisir librement le praticien professionnel et consulter un autre praticien s’il le souhaite ;
- Être informé sur son état de santé : le praticien doit fournir au patient toutes les informations nécessaires pour qu’il comprenne son état de santé actuel, son éventuelle évolution et les comportements à adopter, dans un langage clair et adapté. Dans le cas où le patient refuse d’être informé sur son état de santé, le praticien respecte ce choix ;
- Consentir librement à la prestation de soins : avant de commencer le traitement, le praticien doit recueillir le consentement libre et éclairé du patient. Il doit notamment fournir des informations sur l’intervention envisagée, ses effets secondaires, les risques, le degré d’urgence, le coût financier, les alternatives… ;
- Prendre en charge la douleur : tout patient doit recevoir les soins les plus appropriés visant à prévenir, soulager et traiter la douleur ;
- Être informé sur l’assurance du praticien et sur son autorisation à exercer sa profession : le praticien informe le patient s’il dispose ou non d’une couverture d’assurance ou d’une protection concernant la responsabilité professionnelle, et s’il est autorisé à exercer sa profession ou est enregistré ;
- Disposer d’un dossier tenu à jour : le praticien tient le dossier du patient à jour et le tient disponible si ce dernier souhaite le consulter. Dans le cas où le patient change de praticien, il peut demander le transfert de son dossier pour que la continuité des soins soit assurée ;
- Être assuré de la protection de sa vie privée : les informations concernant l’état de santé d’un patient ne peuvent pas être communiquées à des tiers ;
- Introduire une plainte auprès d’un service de médiation s’il estime qu’un de ses droits a été bafoué.
Tous les droits du patient sont garantis quel que soit l’âge, la problématique, le type de service ou d’hôpital fréquenté. Cela est également le cas que le praticien consulte à l’hôpital ou dans un cabinet privé.
Cas particulier d’un patient mineur
Le mineur étant reconnu incapable d’exercer ses droits, ceux-ci seront exercés par les parents ou le tuteur légal. Dans le cas des soins de santé, cela signifie que le praticien transmettra toutes les informations nécessaires et obligatoires aux personnes qui exercent l’autorité parentale sur le patient mineur. Cependant, ce dernier doit rester largement impliqué lorsqu’il se trouve dans une relation de soins de santé.
Les honoraires
De façon générale, les honoraires correspondent au prix que l’on paie pour un service rendu par une personne qui exerce une profession libérale. C’est donc le cas des médecins.
Les tarifs des médecins peuvent varier selon différents éléments :
- la catégorie à laquelle ils appartiennent (agréés, en cours de formation, etc.) ;
- la spécialité (médecine générale, oncologie, dermatologie, psychiatrie, etc.) ;
- le lieu de la consultation (en cabinet privé, à domicile, à l’hôpital, etc.) ;
- le moment de la consultation (soirée, week-end, etc.).
Et selon que le médecin est conventionné ou non. On distingue :
- le médecin conventionné qui pratique des honoraires prévus par la convention. Le montant à payer sera équivalent à ce que l’on appelle « le ticket modérateur », c’est-à-dire la différence entre la partie remboursable par la mutuelle et les honoraires fixés par le médecin ;
- le médecin partiellement conventionné pratique les honoraires fixés par la convention mais uniquement certains jours ou à certains moments de la journée. Le reste du temps, il peut pratiquer avec ses propres tarifs, en dehors de la convention ;
- le médecin non-conventionné est libre de fixer les montants de ses consultations. Ce qui explique que les montants peuvent être plus importants qu’auprès d’un médecin conventionné. Ces surcouts sont appelés « suppléments d’honoraires » et ne sont pas remboursables par la mutualité.
Le site de l’INAMI permet de savoir si un professionnel de la santé est conventionné ou non.
Les mutuelles
La mutuelle est un organisme assureur qui permet d’obtenir une couverture des soins de santé. En Belgique, l’inscription auprès d’un organisme assureur est obligatoire. Le choix de la mutualité est personnel, basé sur des principes philosophiques ou en fonction des avantages perçus.
Il existe plusieurs mutuelles en Belgique :
- Mutualité chrétienne ;
- Mutualité libérale ;
- Mutualité libre ;
- Mutualité neutre ;
- Partenamut ;
- Solidaris ;
- CAAMI – Caisse auxiliaire d’assurance maladie et invalidité ;
- RailCare pour le personnel des chemins de fer belges (SNCB).
Les mutuelles permettent au patient d’obtenir un remboursement partiel de ses soins de santé et de certains médicaments.
L’assurance obligatoire donne droit à un remboursement de base, qui concerne certains traitements médicamenteux et des prestations médicales précises prodiguées par des médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, psychologues, diététiciens, etc.
Il existe également des assurances complémentaires. Celles-ci donnent lieu à une intervention sur des soins de santé qui ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire, permettant ainsi au patient de faire face à des frais imprévus ou conséquents. Citons par exemple les assurances hospitalisation, maladies graves ou encore dentaires, elles peuvent aussi octroyer un remboursement à l’achat de lunettes ou d’appareils auditifs. Il n’est pas obligatoire de souscrire à ce type d’assurance. Le montant des cotisations sont calculées sur base de l’âge du patient et de son état de santé au moment de la souscription.
De façon générale, l’inscription à une mutualité s’effectue lorsque l’on perçoit des allocations de chômage ou un salaire en tant que travailleur.
L’âge est aussi un critère, mais il existe des exceptions :
- Pour les moins de 25 ans : possibilité de rester à charge des parents/tuteurs, y compris durant les jobs étudiants et le stage d’insertion professionnelle.
SAUF
- Pour les jeunes à partir de 19 ans qui suivent une formation en alternance ;
- Pour les personnes qui travaillent en tant que salariées ou en tant qu’étudiant-entrepreneur assimilé à un statut d’indépendant à titre principal ;
- Pour les personnes qui bénéficient d’un revenu de remplacement (chômage, incapacité de travail…).
L’inscription à une mutuelle est dans ce cas obligatoire.
- Pour les 25 ans et plus : toute personne doit s’affilier à une mutuelle en tant que titulaire, quel que soit son statut (étudiant, travailleur…) ;
Cette titularisation permet également de couvrir des personnes à charge (enfants, cohabitant, conjoint, etc.).
En cas d’interruption de travail, c’est la mutuelle qui octroie un revenu de remplacement durant la période d’incapacité ou d’invalidité.
L’organisation des hôpitaux
En Belgique, les hôpitaux sont de différents types :
- Les hôpitaux généraux classiques accueillent tous les patients qui ont besoin de soins médicaux spécialisés ;
- Les hôpitaux universitaires offrent les mêmes services que les hôpitaux généraux mais ils peuvent prendre en charge des patients qui nécessitent un traitement plus spécialisé. De plus, ils ont aussi pour mission de former les prestataires de soins, de s’engager dans la recherche scientifique et de développer de nouvelles technologies. Ils sont toujours liés à une université disposant d’une faculté de médecine ;
- Les hôpitaux spécialisés sont plus petits en termes de structure et offrent des soins spécifiques comme la revalidation ou la gériatrie ;
- Les hôpitaux psychiatriques accueillent exclusivement des patients présentant des troubles/difficultés psychiatriques.
L’hôpital est une organisation bien huilée, dans laquelle se trouvent différents types de services :
- Les laboratoires d’anatomie pathologie, de biologie clinique ou de génétique : leur objectif de faciliter le diagnostic médical par l’étude des tissus et/ou des cellules et l’analyse des prélèvements ;
- Les services médicaux couvrent une grande variété de services allant des urgences à la psychiatrie, en passant par la néonatalogie, la chirurgie, l’orthopédie, la dentisterie, la gériatrie… Bref, tous les services spécialisés dans lesquels le patient peut être admis pour la prise en charge de maladies spécifiques ;
- Les services multidisciplinaires regroupent plusieurs professionnels qui s’associent pour favoriser une prise en charge globale du patient, faisant intervenir plusieurs spécialités. Par exemple : les soins palliatifs, le traitement de la douleur, l’obésité, la réadaptation fonctionnelle, la transplantation d’organes… ;
- Le service de biologie clinique comprend la chimie médicale, la microbiologie et l’immunologie. Ces laboratoires utilisent des méthodes spécifiques d’analyse pour faciliter le diagnostic de maladies infectieuses ou du système immunitaire, par exemple ;
- Les services paramédicaux regroupent la diététique, la kinésithérapie, l’ergothérapie ou encore la psychologie. Ces professionnels accompagnent le patient par rapport à des problématiques précises, dans le cadre d’une hospitalisation ou en consultations ambulatoires ;
- Les services d’imagerie regroupent la radiologie, l’imagerie médicale et la médecine nucléaire. Au carrefour entre la médecine et la technologie, ces services aident à l’établissement du diagnostic, par l’utilisation de techniques spécifiques telles que les rayons X, les ultrasons, la résonnance magnétique, l’IRM, etc. ;
- Les services médico-pharmaceutiques comprennent notamment la pharmacie. Elle gère les produits pharmaceutiques ainsi que leur approvisionnement, leur préparation, le stockage et la distribution dans les services adéquats.
Certains autres services sont dits spécifiques car ils ont pour objectif de traiter des problématiques particulières ou encore d’être mobiles.
C’est notamment le cas des services de prise en charge des personnes âgées ou des personnes en situation de handicap.
- La prise en charge à domicile de la personne âgée
Lorsque la personne âgée choisit d’être suivie à domicile, ce sont les différents intervenants qui se déplacent jusqu’à elle pour lui prodiguer les soins dont elle a besoin : soins infirmiers ou palliatifs, kinésithérapeute mais aussi la livraison de repas ou l’accompagnement social. Le but étant de permettre à la personne âgée de rester dans un environnement familier tout en poursuivant les soins.
Pour effectuer cette demande d’aide à domicile, il convient de s’adresser à la mutualité à laquelle la personne est affiliée ou encore au CPAS de la commune dans laquelle elle réside.
- La prise en charge institutionnelle de la personne âgée
Lorsque le maintien à domicile n’est pas possible ou que la personne âgée elle-même en fait la demande, il est proposé d’entrer dans une institution adaptée dans l’accueil des 60 ans et plus. Deux milieux d’accueil sont généralement cités : les maisons de repos et les maisons de repos et de soins. Ces dernières accueillant particulièrement les personnes âgées en situation de dépendance et présentant de certaines limitations physiques, fonctionnelles ou cognitives.
Les résidences pour seniors sont également une alternative intéressante pour les personnes âgées autonomes mais qui souhaitent bénéficier d’un environnement encadré en cas de besoin. Elles permettent à chacun de choisir à la carte le type de prestations dont il a besoin.
- Les structures d’accueil pour les personnes en situation de handicap
Ces structures, adaptées à l’âge de la personne et au degré/type de handicap, ont pour objectif d’assurer le bien-être des personnes, de prodiguer les soins nécessaires et de développer des activités adaptées de manière à favoriser leur insertion sociale.
Il peut s’agir de centres d’accueil de jour, de centres d’hébergement résidentiels, mais aussi de logements supervisés. Plus d’informations sur le site de l’AVIQ.